湘东区医疗保障政策宣传册

湘东区医疗保障政策宣传册

2019-12-10 12:59:37

湘东区城乡居民基本医保政策

一参保对象和条件

1、具有湘东区户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。

2、外来人员在湘东区居住一年以上，未在原籍参加基本医疗保险的。

3、参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

二缴费标准和时间

缴费标准：2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为250元/人，续保人员需补缴2019年个人缴费30元（2019年新生儿除外），合计280元/人。

缴费时间：2019年10月1日至2020年3月31日。超过年度参保缴费期视为中断当年度参保，只能参加下一年度的居民医保，但中断参保的城乡居民续保时应补缴中断年度的个人应缴费用，2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费不再补缴。中断参保期间不能享受相应的医疗保险待遇（一个保险年度为当年1月1日-12月31日）。特殊情况的城乡居民（退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、服刑期满人员）可在非缴费期到经办机构办理参保登记，自缴费参保次日起享受相应医疗保险待遇。

免缴对象：符合以下条件的城乡居民，其个人自缴部分由财政全额补助。1、建档立卡贫困人口和城镇贫困群众；2、特困供养人员；3、城乡最低生活保障对象；4、城镇重度残疾的学生和儿童；5、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人；6、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人；7、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口；8、统筹地区地方政府规定的享受城乡居民医保缴费补助的其他人群，具体人员名单以民政、卫健委、教育、慈善、残联、扶贫等相关部门提供的为准。

三参保缴费方式

1、新参保：持户口簿或身份证等有效证件到户口所在地乡（镇、街）医保所、村委会或社区登记参保缴费，参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、户籍信息、联系电话等。

2、续保：缴费人可以通过村（居）委会、社区代缴，或到银行网点用现金或刷卡缴纳，或通过支付宝（赣服通）、微信自行缴纳，也可以持身份证（户口簿）到各级税务机关办税服务厅（点）扫码支付缴纳。

3、新生儿参保：新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保并享受当年医疗保险待遇,出生后３个月之内凭出生证明和户口簿等材料免费办理当年参保手续, 到当年12月31日截止计算自然年度待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。

四基本医疗保险待遇

1、普通门诊统筹医疗待遇

①参保居民可在区内常住地（常住时间6个月以上）就近选择一家定点的村卫生室（所）或社区卫生服务站、一家乡镇卫生院或社区卫生服务中心和区中医院作为其门诊统筹定点医疗机构。

②门诊统筹不设起付线，参保居民在乡（社区服务中心）、村（社区服务站）两级定点医疗机构门诊统筹报销比例为65%，个人自负35%；区中医院门诊中医药治疗按40%报销，参保居民自负60%。

③门诊费用单次最高报销限额：区中医院为40元/次、乡镇卫生院或社区卫生服务中心为39元/次、村卫生室或社区卫生服务站为26元/次。门诊单次费用按报销比例低于最高报销限额的，据实结算，高于最高报销限额的，按最高限额进行报销。

④参保居民在乡级定点医疗机构门诊就医不受封顶线限制，即乡级门诊统筹补偿不设封顶线；参保居民在村级定点医疗机构和区中医院门诊就医，实行以个人为单位全年封顶，封顶线为当年城乡居民个人缴费标准的60%，补偿达到封顶限额后，费用自负。

2、住院待遇

符合医保报销范围内的医疗费，扣除起付线后，按比例支付：

城乡居民在二级或三级定点医疗机构住院年度内第三次及以后住院不再设起付标准。但是城乡居民在一级医院住院次数不计入年度内累计住院次数，且每次在一级医院住院均需出起付线。其中特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院起付标准费用由城乡居民大病保险基金支付。城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。

3、门诊特殊慢性病种类与待遇：

门诊特殊慢性病病种暂定为以下36种，分为二类。即：Ⅰ类，8种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。Ⅱ类，28种：（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病(原发性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力;（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）阿尔茨海默病（老年性痴呆）；（29）类风湿关节炎；（30）强直性脊柱炎；（31）银屑病（牛皮癣）；（32）痛风；（33）甲亢；（34）消化性溃疡；（35）艾滋病，（36）脑瘫症。

门诊特殊慢性病起付标准和报销比例：

年度内只设一次起付标准，年度最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类为5000元。

慢性病鉴定：参保人员到区医保局委托定点鉴定定点医疗机构（区人民医院、区中医院、赣西医院）进行鉴定，鉴定慢性病后，患者到定点医院特殊慢性病门诊就医符合省慢性病治疗方案的费用刷卡结算。

4、住院分娩补偿：

符合计划生育政策规定的参保居民住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，其标准为：单胎顺产1200元，多胎顺产1500元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

5、20种重大疾病专项救治：

享受范围：城乡贫困人口（含农村建档立卡、特困供养人员、城乡低保待遇享受对象）

已参加重大疾病医疗补充保险的：二级定点医疗机构由基本医保和大病保险补偿80%，重大疾病补充保险报18%，个人负担2%；三级定点医疗机构由基本医保和大病保险补偿70%，重大疾病补充保险补偿27%，个人负担3%。恶性肿瘤的后续治疗、放疗费用，按以上政策执行。

未参加重大疾病医疗补充保险的：二级定点医疗机构救治费用先由基本医保按政策报销，疾病医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由医疗救助核报15%，个人负担5%；在三级定点医疗机构救治费用先由基本医保按政策报销，疾病医保报销不足定额标准70%的部分，由城乡居民大病保险补足到70%，再由医疗救助核报20%，个人负担10%。恶性肿瘤的后续治疗、放疗费用，按以上政策执行。

6、八种重大疾病免费救治

①光明工程：白内障定额标准为2300元，由基本医保基金补偿；

②微笑工程：唇腭裂定额标准为4900元，基本医保支付2400元，美国微笑列车基金支付2500元

③儿童白血病：基本医保按政策报销，城乡居民大病保险补偿到定额的80%，20%由区财政资金（贫困人口由医疗救助）支付。

④儿童先天性心脏病：基本医保按政策报销，城乡居民大病保险补偿到定额的80%，20%由区财政资金（贫困人口由医疗救助）支付。

⑤尿毒症免费血透（贫困家庭人口）：基本医保按政策报销，城乡居民大病保险补偿到定额的80%，医疗救助补偿15%，医疗机构减免5%。

⑥重性精神病（贫困家庭人口）：基本医保按政策报销，城乡居民大病保险补偿到定额的80%，20%由医疗救助资金支付。

⑦乳腺癌（贫困家庭妇女）：基本医保按政策报销，城乡居民大病保险补偿到定额的80%，20%由医疗救助资金支付。

⑧宫颈癌（贫困家庭妇女）：基本医保按政策报销，城乡居民大病保险补偿到定额的80%，20%由医疗救助资金支付。

7、未成年人风险补偿：

未成年人(含在校大学生)因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人因自身责任发生意外伤害的门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿标准给予报销。

五城乡居民大病保险

2020年大病保险费由医保基金支付不需要另外缴费。

待遇：年度内基本医疗保险最高支付限额（10万元）以上政策范围内的医药费用按规定纳入大病保险支付，年度内大病保险最高支付限额为25万元，与基本医疗保险合并计算年度内最高支付限额为35万元。年度内被保险人累计自付的政策范围内住院费用和门诊特殊慢性病费用合并累计达到起付线标准以上的部分，按60%的比例补偿。起付线标准暂定为15136元，贫困人口减半7568元。

湘东区城镇职工基本医疗保险政策

一普通门诊医疗待遇

职工以个人账户为限，用完为止。个人账户划入在职职工按本人缴费基数的3.2%划入；退休人员按本人养老金（退休费）的3.8%划入；无本人养老金作为基数的以及国有和国有农林水、农垦、大集体关破改及困难企业参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，按上年度全市企业平均养老金的3.8%划入。

二门诊特殊慢性病待遇

统一门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。职工医保门诊特殊慢性病35种(仅比居民少1种：儿童生长激素缺乏症)，分为Ⅰ类8种，Ⅱ类27种。

年起付线均为300元。起付线以上符合城镇医保政策范围内的特殊慢性病门诊费用，职工按70%支付，Ⅰ类年度支付限8万元、Ⅱ类限6000元。

三职工住院医疗待遇

四职工大额补充医疗保险

承保公司：江西大地保险公司

缴费标准：150元/人/年，在职个人交60元/年/人。

支付标准：超过基本医保年度统筹基金支付限额以上，符合基本医保政策范围内费用，核减个人按比例自付部分费用后，按90%比例补偿。（其中大额保险对治疗门诊特殊慢性病的医疗费用的补偿，不超过基本医保年度内门诊特殊慢性病待遇最高支付限额）。支付限额：大额补充保险一个保险年度支付限额为32万元/人。

非第三方责任外伤住院就医结算流程

办理事项:

已参加湘东区基本医保对象，因非第三方责任外伤住院就医结算

所需材料:

1.非第三方责任外伤住院治疗审批表

2.本人社保卡

办理时限:

1.符合条件的立即办理

2.第三方责任不明的启动调查程序，原则上2个工作日完成，情况复杂的延长核实时间

收费标准: 不收费

办理程序

1、患者在市内定点医院就医填写《江西省非第三方责任外伤住院审批表》→定点医院医保科审核盖章上传→符合条件的区医保局备案→就医医院直接结算（第三方责任不明者，启动调查核实程序，核实为非第三方责任的，医院直接结算）。

2、市外、省内非第三方责任外伤住院治疗，由就医地医保局审批后，再按异地就医备案结算程序电话申请备案，就诊医院直接结算。

3、省外非第三方责任外伤住院，按零星报销程序要求申请报销。

办公电话: 0799-3377685、3377683 基金监管医药服务股3377687

投诉电话: 0799-3377989

基本医保参保关系转移接续流程

办理事项

参加基本医保的职工或居民，转出到本市外参保；市外转入本地参保

所需材料

1.《基本医疗保险关系转移接续申请表》或《参保凭证》

2. 本人身份证

办理时限：

转移：能及时办理的即时办结，不能的待原因消除后办理（如清缴欠费）

接续：受理后每月对外发接续函2次

收费标准：不收费

办理程序：

转移：申请人填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》→区医保局核实参保与停保信息→打印《参保凭证》交申请人

接续：申请人提交《参保凭证》→区医保局核实→打印《基本医疗保险关系转移接续联系函》→发函提请异地转入医保基金

办公电话：0799-3377689

投诉电话：0799-3377989

基本医保门诊特殊慢性病鉴定流程

办理事项

已参加湘东区基本医保对象，需要办理门诊特殊慢性病证的

所需材料

1.《基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表》

2.二级以上（含二级）医院的住院证明、出院小结或两年以内门诊病历、疾病诊断证明书

办理时限：符合条件的及时办理，有疑问的15个工作日办结

收费标准：不收费

办理程序：申请人到区医院、区中医院、赣西医院填写《基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表》并提供相关材料→符合条件的由医院即时办理，并上传区医保局进行系统登记（对不符合病种鉴定要求的当面解释，退回资料，并在申请表内注明原因）

资料有疑问需要专家组进行审核的→区医保局每月两次组织专家鉴定后办理

办公电话：0799-3377685

投诉电话：0799-3377989

基本医保零星报销流程

办理事项

已参加湘东区基本医保并正常缴费，由于特殊原因造成未在定点医疗机构结算的医药费报销

所需材料

1.出院小结、发票、住院费用总清单，门诊处方及费用清单（当日门诊另需附当次住院费用清单；异地特药费用报销另需附特药审批表；省外外伤医疗另需附外伤伤情说明、外伤非第三方责任的相关证据材料、住院病历的入院记录或首次病程记录）

2.本人社保卡

3.本人本市银行账号

办理时限：资料收审至支付20个工作日（省外外伤医疗30个工作日）

收费标准：不收费

办理程序：

1.职工医保:区医保局大厅窗口受理申报→资料初审（不完整的一次性告知补齐）→审核→复核→审批→支付

2.城乡居民医保:乡（镇、街）医保所受理申报→资料初审（不完整的一次性告知补齐）→审核→区医保局复核→审批→支付

办公电话：0799-3377685、3377683

投诉电话：0799-3377989

职工生育保险待遇申请流程

办理事项:

已参加湘东区职工生育保险满12个月对象，申请生育保险待遇

所需材料

1.委托书（主要用于指定款项的拨付对公账号等信息）

2.证件复印件（A结婚证复印件 B准生证复印件 C出生证明复印件 D夫妻双方身份证复印件）

3.男职工报销需提供配偶的未就业证明

4.医院材料：A门诊发票、B住院发票、C出院记录、 D出院证明、E费用清单

正常分娩、难产、剖宫产、人工流产、妊娠中期引产须提供：材料1、2和材料4的A或BCDE产前检查、宫内节育器放置（取出）、避孕药皮下埋植（取出）输卵管结扎术、输精管结扎术、输精（卵）管复通术、刮宫术、环孕检须提供：材料 4的A 或BCDE 办理时限: 资料受审到审批支付30个工作日办结（系统仅支持一月结算一次）

收费标准: 不收费

办理程序：区医保局业务大厅窗口资料初审（不符合待遇申请资格的当场告知原因，退回资料）→复审→审批→支付

办公室电话：0799-3377685

投诉电话：0799-3377989

医疗救助流程

办理事项

符合医疗救助对象，医疗费用医保支付后申请医疗救助

所需材料

1.医疗费用发票（含医保结算凭证）、出院小结或出院记录或出院诊断证明书

2.享受医疗救助对象的凭证

3. 本人社保卡（或身份证）及本人本市一卡通账户

办理时限：资料收审至支付33个工作日办结

收费标准：不收费

办理程序：

1.在区内定点医疗机构和萍乡汉和医院、赣西肿瘤医院就医实行医院直补结算

2.未直补结算的：乡（镇、街）医保所受理申报→资料初审（资料不完整的一次性告知补齐）→审核→区医保局复核、审批、汇总→乡（镇、街）医保所录一卡通账户→同期区医保局、区财政局联合发文→支付

办公电话：0799-3377685、3377683

投诉电话：0799-3377989

职工基本医保（生育保险）参保登记变更及按月征集流程（企业）

办理事项

申请参加湘东区职工基本医保（生育保险）或已参保单位进行人员或单位信息变更

所需材料

1.参保单位信息采集表、基本医保和生育保险花名册（含缴费基数、职工身份证复印件）或基本医保和生育保险参保变更名册表

2.单位社会信用代码证复印件、联系方式、开户银行、户名及账号

办理时限：变更事项即时办结，其他业务5个工作日办结

收费标准：不收费

办理程序：

新参保：到区医保大厅申请→审核资料→录入系统→次月生成基金征集→通知单位拷贝月基金征集名单、核实基数及征集数据→次月 25日前生成单位征集计划发送地税→缴费→单位每月25日前凭征集单和单位缴款凭据到区医保局办理到账处理。

参保信息变更：每月 25日前单位持基本医保和生育保险变更名册表、单位名称或法人变更等到区医保大厅申请信息变更→区医保大厅受理办理变更

办公电话：0799-3377689

投诉电话：0799-3377989

职工基本医保（生育保险）参保登记变更及按月征集流程（机关、事业单位）

办理事项

申请参加湘东区职工基本医保（生育保险）或已参保单位进行人员或单位信息变更。

所需材料

1.参保单位信息采集表、基本医保和生育保险花名册（含缴费基数、职工身份证复印件）或基本医保和生育保险参保变更名册表

2.单位社会信用代码证复印件、联系方式、开户银行、户名及账号

办理时限：变更事项即时办结，其他业务5个工作日办结

收费标准：不收费

办理程序：

新参保：到区医保大厅申请→审核资料→录入系统→次月生成基金征集→通知单位拷贝月基金征集名单、核实基数及征集数据→次月 25日前生成单位征集计划发送地税→缴费→地税系统做自动到账

参保信息变更：每月 25日前单位持基本医保和生育保险变更名册表、单位名称或法人变更等到区医保大厅申请信息变更→区医保大厅受理办理变更

办公电话：0799-3377689

投诉电话：0799-3377989

重大疾病免费（专项）救治审批流程

办理事项：参保人员申请重大疾病免费救助和专项救治

所需材料：1.江西省重大疾病免费救助和专项救治审批表

2.本人社保卡

办理时限：即时办理

收费标准：不收费

办理程序：就诊医院开具诊断证明书→填写《江西省重大疾病免费救助审批表》/《专项救治审批表》→区卫健委进行重大疾病免费救助审核→区民政部门身份资格核定→区医保局审核盖章→救治定点医院盖章→救治定点医院网上发送审批表到区医保局系统备案

办公室电话：0799-3377685

投诉电话：0799-3377989

异地就医备案结算流程

办理事项:

已参加湘东区基本医保对象，办理异地就医备案结算

适应对象：

异地安置人员（含常驻外地工作人员）、异地急诊就医人员、市内就医转外诊人员

办理时限: 即时办理

收费标准: 不收费

办理程序

1. 市内就医转外诊由转出医院医保科网上发送申请至区医保局系统备案，持本人社保卡医院直接结算

2. 异地急诊就医采用电话向区医保局备案，持本人社保卡医院直接结算

3. 异地安置人员就医需填写《基本医保异地安置申请表》，通过邮箱发送至区医保局系统备案（或在区医保大厅直接填写备案），持本人社保卡医院直接结算。

办公电话: 0799-3377019

投诉电话: 0799-3377989

因下列情况造成的医疗费用，本医疗保险基金不予支付：

(一)应当从工仿保险基金中支付的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的；

(四)在国外或港、澳、台地区就医的；

(五)按有关规定不予支付的其他情形；

社保卡查询方法：

1、拔打咨询热线12333接通电话后，摁0转人工台，报身份证号码查询)。

2、湘东区社保卡査询网址:http://rsj.qd188.com/(友情提示:手机测览器一样可查询)或百度搜索“萍乡市社保卡信息查询系统”，进入网站之后输入身份证号码查询，按查询到的箱号、盒号、发卡银行信息，本人携带身份证去银行领取。

3、湘东区基本医保参保人，有急需用卡的同志可持有效身份证到湘东区政府行政政务中心二楼社保卡制卡窗口办卡。

以上内容如有更改，以上级文件为准。

湘东区医保局信息股咨询电话：0799-337689

湘东区大病保险咨询电话：15727706571

湘东区社保卡咨询电话：0799-3377898

湘东区医疗保障局宣